שלום, אורח
התחבר
התחבר
דף הבית
אודות
היסטוריה
בעלי תפקידים
עץ ארגוני
צוות ביקור פצועים
מחוזות העמותה
מוסדות העמותה
דבר נשיא העמותה
מסמכים ואישורים
בית האחים
פעילויות חברתיות
פעילויות קבועות
אירועים
משלחות
קריירה וכלכלה
קריירה
לימודים
הפרויקט הרפואי
הדרכה אישית
הכוונה והדרכה כלכלית
צור קשר
להצטרפות
לתרומה
האיזור האישי
לתרומה
האיזור האישי
דף הבית
אודות
היסטוריה
בעלי תפקידים
עץ ארגוני
צוות ביקור פצועים
מחוזות העמותה
מוסדות העמותה
דבר נשיא העמותה
מסמכים ואישורים
בית האחים
פעילויות חברתיות
פעילויות קבועות
אירועים
משלחות
קריירה וכלכלה
קריירה
לימודים
הפרויקט הרפואי
הדרכה אישית
הכוונה והדרכה כלכלית
צור קשר
להצטרפות
טופס חוות דעת שנייה
דף הבית
טופס חוות דעת שנייה
טופס חוות דעת שנייה
הנני מאשר כי הפרטים שאמסור יועברו לידי הגורמים המקצועיים והרלוונטיים בלבד
שם פרטי
שם משפחה
דואר אלקטרוני
טלפון נייד
תאריך לידה
Date Format: DD slash MM slash YYYY
פרטים אודות הפציעה
תאריך פציעה
Date Format: DD slash MM slash YYYY
שם הרופא העיקרי המטפל בפציעה
רופא\ה אשר מבצעים את המעקב במרפאה או בבית החולים
התחום הרפואי אליו שייכת פציעתך
אנא ציין את התחום המרכזי אליו משויכת פציעתך וממנו אתה סובל כיום, בהמשך השאלון תוכל להתייחס לסעיפים נוספים
לאיזה תחום רפואי שייכת פציעתך, ממנה אתה סובל כיום?
אורטופדית - פלג גוף עליון
אורטופדית - פלג גוף תחתון
נוירולוגית (שיתוק / חוסר תחושה)
פנימית (כליות, כבד...)
כאב (כאבי גב, כאב נוירולוגי)
אורולוגית (איבר מין ודרכי השתן)
קטיעה (קטיעת גפיים עליונות / תחתונות)
שמיעה (ירידה בשמיעה, טינטון)
פגיעת ראש
עיניים (ירידה בראייה, עין תותבת)
צלקות (פלסטית)
כלי דם ( קרישי דם, דליות)
הפרעה פוסט טראומטית (PTSD)
שיניים (פגיעה ישירה)
אורטופדית - פלג גוף עליון
היכן בדיוק פציעתך? (ניתן לסמן יותר מתשובה אחת)
מרפק
כתף
פרק כף היד
אמה
זרוע עליונה
אורטופדית - פלג גוף תחתון
היכן בדיוק פציעתך? (ניתן לסמן יותר מתשובה אחת)
ירך
שוק
מותן
קרסול
כף רגל
אצבעות רגליים
ברך
נוירולוגית
האם אתה סובל משיתוק?
כן
לא
באיזה איזור הנך משותק (ניתן לסמן יותר מתשובה אחת)
יד
שתי הידיים
רגל
שתי הרגליים
פנימית
היכן מתבטאת הפציעה שלך? (ניתן לסמן יותר מתשובה אחת)
כליות
כבד
בטן
ריאות
לב
כלי דם
אורולוגית
אנא בחר את סוג הפציעה שלך (ניתן לסמן יותר מתשובה אחת)
פגיעה בשלפוחית
פגיעה בתפקוד מיני
פגיעה באשכים
פגיעה בפין
אי שליטה בשתן
קטיעה
היכן הקטיעה?
פלג גוף עליון
פלג גוף תחתון
קטיעה - פלג גוף עליון - היכן בדיוק הקטיעה?
מעל המרפק
מתחת למרפק
כף יד
אצבע
קטיעה - פלג גוף תחתון - היכן בדיוק הקטיעה?
מעל הברך
מתחת לברך
כף רגל
אצבעות הרגליים
דו צדדי
שמיעה
האם נותחת בעקבות פציעתך?
כן
לא
מהן ההשלכות של פציעתך? (ניתן לסמן יותר מתשובה אחת)
חרשות מלאה
חרשות חלקית
טנטון
ירידה בשמיעה
פגיעת ראש
האם אתה סובל בשל פגיעתך מפגיעת ראש חודרת?
כן
לא
האם אתה סובל בשל פגיעתך מפגיעת ראש חודרת?
מחולשת גפיים עליונות דו צדדית
מחולשת גפיים עליונות חד צדדית
מחולשת גפיים תחתונות דו צדדית
מחולשת גפיים תחתונות חד צדדית
מהפרעה בראייה
מכאבי ראש כרוניים
DROP FOOT
מסחרחורות
עיניים
מהו סוג פציעתך? (ניתן לסמן יותר מתשובה אחת)
עיוורון מלא
עיוורון חלקי
פגיעה ברשתית
פגיעה בקרנית
צלקות
מה מתאר את פציעתך? (ניתן לסמן יותר מתשובה אחת)
צלקות כתוצאה מכוויות בפלג גוף עליון
צלקות כתוצאה מכוויות בפלג גוף תחתון
צלקות כתוצאה מניתוח\ צלקות בפנים
צלקות אשר פוגעות בתנועה (טווח תנועה של מפרקי כמו המרפק, ברך ואצבעות)
כלי דם
האם טופלת על ידי ניתוח?
כן
לא
מהן השלכות פציעתך? (ניתן לסמן יותר מתשובה אחת)
נפיחות ברגליים
פקקת ורידים
שימוש במדללי דם
שימוש בתרופות כמו אספירין
תסחיף ריאתי
דליות
אחר
אנא פרט על פציעתך (מספר ניתוחים, מגבלות יומיומיות)
האם אתה משתמש בתרופות?
כן
לא
באילו תרופות?
הערות
האם ישנו תחום רפואי נוסף שהינך סובל ממנו?
כן
לא
במידה ואתה סובל מתחום רפואי נוסף, אנא מלא שאלון נוסף.
This iframe contains the logic required to handle Ajax powered Gravity Forms.
דלג לתפריט ראשי
דלג לתוכן
דלג לפוטר
סגור
סגור
Accessibility by WAH
מדיניות הפרטיות
תנאי השימוש באתר
בקשת הלוואה
בקשת הלוואה
התרומה נכשלה – פלאקארד
אישור תרומה – פלאקארד
משלחות
התרומה נכשלה
אישור התרומה
היסטוריית תרומות
הגשת טפסים – מלגאים
תודה על פנייתך
תודה על שליחת טופס הבקשה
עמוד בבניה
קריירה וכלכלה
תעסוקה
קריירה
לימודים
הפרויקט הרפואי
הדרכה אישית
הכוונה והדרכה כלכלית
תשלום נכשל
תשלום בוצע בהצלחה
טופס חוות דעת שנייה
טופס הגשת מלגה
בקשה להדרכה כללית
פעילויות קבועות
יזמות דיג
סדנת כתיבה
כיתת אמן
צילום
טריאתלון
צלילה
סנפלינג
נשים
מעורבות חברתית
סדנת בישול
מחשוב וטכנולוגיה
שחייה
סדנת עץ
שביל ישראל
שיעורי נגינה
משחקי ספורט
טניס
אופניים
סקי מים
קט רגל
קרוספיט
קונג פו
MMA
ריצה
צלילה
תרומות
תרומות
תרומות
פעילויות חברתיות
פעילויות קבועות
נופשים
משלחות
קהילת סן פרנסיסקו
קהילת יוהנסבורג
קהילת סיאטל
קהילת קייפטאון
קהילת לונדון
קהילת הונג קונג
קהילת מקסיקו סיטי
קהילת מיאמי
קהילת שיקאגו
קהילת ניו דלהי
קהילת ניו ג'רזי
קהילת פאריס
קהילת האמפטונס
קהילת טמפה
קהילת בוסטון
קהילת טורונטו
קהילת לוס אנג'לס
קהילת ניו יורק
פעילויות חברתיות
האזור האישי
דף קשר – עמותת אחים לחיים
לימודים
טופס רישום – מורים פרטיים
מוסדות לימוד – אחים לחיים
טופס לרישום – שיעורים פרטיים
קריירה ותעסוקה
מערך שיעורים פרטיים
תכנית המלגות – אחים לחיים
הרשמה לתכנית המלגות
מלגאים – אחים לחיים
מצב שעות – מלגאים
דיווח שעות התנדבות – מלגאים אחים לחיים
טופס בקשת סיוע
עדכון פרטים
שאלון מיפוי צרכים
שינוי סיסמה
דף הבית
מחוזות העמותה
אודותינו
מוסדות העמותה
בעלי תפקידים
מסמכים ואישורים
צוות ביקור פצועים
מחוזות העמותה
מחוזות העמותה
עץ ארגוני
דבר נשיא העמותה
אודותינו
בית האחים
צור קשר
